QUESTÕES	RESPOSTAS Colocar abaixo os valores correspondentes a cada questão. No final peça para calcular. (ex: valor 4.4 significa 4,6)
1- Em geral você diria que sua saúde é: Excelente(5.0); Muito Boa(4.4) ;Boa(3.4) ; Ruim(2.0) ;Muito Ruim(1.0)	Pontos
2- Comparada há um ano, como você classificaria sua saúde em geral, agora? Muito Melhor(1); Um Pouco Melhor(2); Quase a Mesma(3); Um Pouco Pior(4); Muito Pior(5)	Pontos
3- Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. De acordo com a sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando? Atividades Sim, muita dificuldade Sim, um pouco de dificuldade Sem dificuldade a) Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes intensos. 1 2 3 b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa. 1 2 3 c) Levantar ou carregar mantimentos 1 2 3 d) Subir vários  lances de escada 1 2 3 e) Subir um lance de escada 1 2 3 f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se 1 2 3 g) Andar mais de 1 Km 1 2 3 h) Andar vários quarteirões 1 2 3 i) Andar um quarteirão 1 2 3 j) Tomar banho ou vestir-se 1 2 3	a)Pontos b)Pontos c)Pontos d)Pontos e)Pontos f)Pontos g)Pontos h)Pontos i)Pontos J)Pontos
4- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas no seu trabalho ou com alguma atividade regular, como conseqüência de sua saúde física?   Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades? 1 2 d) Teve dificuldade de executar seu trabalho ou outras atividades (p. ex. necessitou de um esforço extra)?  1 2	a)Pontos b)Pontos c)Pontos d)Pontos
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?   Sim Não a) Você diminui a quantidade de tempo que dedicava-se ao seu trabalho ou a outras atividades? 1 2 b) Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2 c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz. 1 2	a)Pontos b)Pontos c)Pontos
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo? De forma nenhuma(5); Ligeiramente(4); Moderadamente(3); Bastante(2); Extremamente (1)	Pontos
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?  Nenhuma(6.0); Muito Leve(5.4); Leve(4.2); Moderada(3.1); Grave(2.0); Muito Grave(1.0)	Pontos
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?   De maneira alguma(1); Um pouco(2); Moderadamente(3); Bastante(4); Extremamente(5) ::.Interpretação para pontuar: A resposta da questão 8 depende da nota da questão 7 Se 7 = 1 e se 8 = 1, o valor da questão é (6) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 1, o valor da questão é (5) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 2, o valor da questão é (4) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (3) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 4, o valor da questão é (2) Se 7 = 2 à 6 e se 8 = 3, o valor da questão é (1) Se a questão 7 não for respondida, o escorre da questão 8 passa a ser o seguinte: Se a resposta for (1), a pontuação será (6) Se a resposta for (2), a pontuação será (4.75) Se a resposta for (3), a pontuação será (3.5) Se a resposta for (4), a pontuação será (2.25) Se a resposta for (5), a pontuação será (1.0)	Pontos
9- Para cada questão abaixo, por favor dê uma resposta que mais se aproxime da maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.   Sempre A maior parte do tempo Boa parte do tempo As vezes Poucas vezes Nunca a) Por quanto tempo você se sente cheio de vigor, força, e animado? 6 5 4 4 2 1 b) Por quanto tempo se sente nervosa(o)? 1 2 3 4 5 6 c) Por quanto tempo se sente tão deprimido que nada pode animá-lo? 1 2 3 4 5 6 d) Por quanto tempo se sente calmo ou tranqüilo? 6 5 4 4 2 1 e) Por quanto tempo se sente com muita energia? 6 5 4 4 2 1 f) Por quanto tempo se sente desanimado ou abatido? 1 2 3 4 5 6 g) Por quanto tempo se sente esgotado? 1 2 3 4 5 6 h) Por quanto tempo se sente uma pessoa feliz? 6 5 4 4 2 1 i) Por quanto tempo se sente cansado? 1 2 3 4 5 6	a)Pontos b)Pontos c)Pontos d)Pontos e)Pontos f)Pontos g)Pontos h)Pontos i)Pontos
10- Durante as últimas 4 semanas, por quanto tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram em suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)? Sempre(1) ;A maior parte do tempo (2); Boa parte do tempo (3); Poucas vezes(4); Nunca(5)	Pontos
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?   Definitivamente verdadeiro A maioria das vezes verdadeiro Não sei A maioria das vezes falso Definitivamente falso a) Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas 1 2 3 4 5 b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheça 5 4 3 2 1 c) Eu acho que a minha saúde vai piorar 1 2 3 4 5 d) Minha saúde é excelente 5 4 3 2 1	a)Pontos b)Pontos c)Pontos d)Pontos
PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA   Fase 1: Ponderação dos dados
.:: Valor total obtido nas questões correspondentes ::.
.:: Após calcular passe para a fase 2 abaixo::.
Fase 2: Cálculo do Raw Scale    Nesta fase você irá transformar o valor das questões anteriores em notas de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. É chamado de raw scale porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida. Domínio:      ·        Capacidade funcional ·        Limitação por aspectos físicos ·        Dor ·        Estado geral de saúde ·        Vitalidade ·        Aspectos sociais ·        Aspectos emocionais ·        Saúde mental   Para isso você deverá aplicar a seguinte fórmula para o cálculo de cada domínio: Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes - Limite inferior x 100                      Variação (Score Range)   Na fórmula, os valores de limite inferior e variação (Score Range) são fixos e estão estipulados na tabela abaixo.   Domínio Pontuação das questões correspondidas Limite inferior Variação Capacidade funcional 03 10 20 Limitação por aspectos físicos 04 4 4 Dor 07 + 08 2 10 Estado geral de saúde 01 + 11 5 20 Vitalidade 09 (somente os itens a + e + g + i) 4 20 Aspectos sociais 06 + 10 2 8 Limitação por aspectos emocionais 05 3 3 Saúde mental 09 (somente os itens b + c + d + f + h) 5 25   Exemplos de cálculos: · Capacidade funcional: (ver tabela)   Domínio: [(Valor obtido nas questões correspondentes – Limite inferior) x 100]/Variação (Score Range) Capacidade funcional: 21 - 10 x 100 = 55                                          20   O valor para o domínio capacidade funcional é 55, em uma escala que varia de 0 a 100, onde o zero é o pior estado e cem é o melhor. ·  Dor (ver tabela) - Verificar a pontuação obtida nas questões 07 e 08; por exemplo: 5,4 e 4, portanto somando-se as duas, teremos: 9,4   - Aplicar fórmula: Domínio: Valor obtido nas questões correspondentes - limite inferior x 100                                                                                             Variação (Score Range)   Dor: 9,4 - 2 x 100 = 74            10              O valor obtido para o domínio dor é 74, numa escala que varia de 0 a 100, onde zero é o pior estado e cem é o melhor.           Assim, você deverá fazer o cálculo para os outros domínios, obtendo oito notas no final, que serão mantidas separadamente, não se podendo soma-las e fazer uma média.   Obs.: A questão número 02 não faz parte do cálculo de nenhum domínio, sendo utilizada somente para se avaliar o quanto o indivíduo está melhor ou pior comparado a um ano atrás.    Se algum item não for respondido, você poderá considerar a questão se esta tiver sido respondida em 50% dos seus itens.